Бланк заявления ИЗ, лист 2

┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ (72) Автор (указывается полное имя) │Полный почтовый адрес места │

│ │жительства, включающий │

│ │официальное наименование │

│ │страны и ее код по стандарту│

│ │ВОИС ST.3 │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ Я _________________________________________________________________ │

│ (полное имя) │

│ │

│прошу не упоминать меня как автора при ┌─┐ ┌─┐ │

│публикации сведений │ │ о заявке │ │ о выдаче патента.│

│ └─┘ └─┘ │

│Подпись автора │

├────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┤

│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │Кол-во л.│ Кол-во │

│ │ в 1 экз.│ экз. │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание изобретения │ │ │

│└─┘ │ │ │

│┌─┐ │ │ │

││ │ перечень последовательностей │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ формула изобретения (кол-во пунктов формулы ) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ реферат │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об уплате патентной пошлины (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ ├─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, подтверждающий наличие оснований │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для освобождения от уплаты патентной пошлины│ │ │

│ └─┘ │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для уменьшения размера патентной пошлины │ │ │

│ └─┘ │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для отсрочки уплаты патентной пошлины │ │ │

│ └─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия первой заявки │ │ │

│└─┘ (при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┤

│Фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом ________________│

│ (указать) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Бланк заявления ИЗ лист 2