Раздел 1. Сведения о гражданине

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

Серия _________________________________ Номер _____________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: _____________________________________________________________

(наименование органа)

___________________________________________________________________________

Дата _______________________________ Номер ________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное

подчеркнуть) <1>

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою

семью _____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

подпись гражданина