Квитанция (I экземпляр) (Форма N 4)

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

I экземпляр

Квитанция N __________

Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________

Адрес, N телефона ______________________________________________________

Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

┌────┬───────────┬─────────┬───────┬──────┬─────┬─────────────────┬───────┐

│ N │ металлы, │наимено- │единица│коли- │мас- │ начислено │приме- │

│п/п │подлежащие │вание ма-│измере-│чество│са, г│ государственной │чание │

│ │определению│териалов │ния │ │ │ пошлины │ │

├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┼───────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────┤

│ Итого:│ │ │ │ │ │ │

└───────────┴─────────┴───────┴──────┴─────┴─────────────────┴───────┘

Масса/Количество принятых материалов прописью __________________

Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____

за _______ руб. _____

Итого к оплате ____________ руб. _________________

Указанные материалы сдал _____ Принял _____ Время приема __ час __ мин

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие

драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат

сдаче в ГОХРАН России ______________