Приложение N 17. Справка о результатах экспертизы, проведенной комиссией государственной инспекции пробирного надзора по квитанции (Форма N 10б)

Приложение N 17

к Инструкции по осуществлению

пробирного надзора

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 10б

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

СПРАВКА

о результатах экспертизы, проведенной комиссией

_____________ государственной инспекции пробирного надзора

по квитанции N ____________ от "__" ______ 20__ г.

___________________________________________

(юридическое, физическое лицо, ИП)

┌───┬────────────┬──────┬───────┬─────┬──────┬──────────────┬──────┬──────┬────┐

│ N │наименование│коли- │наиме- │проба│уста- │принадлежность│шифр │под- │при-│

│п/п│ изделий │чество│нование│на │нов- │ именника │инс- │лин- │ме- │

│ │ │изде- │металла│изде-│ленная├──────┬───────┤пекции│ность │ча- │

│ │ │лий, │ │лии │проба │ знаки│изгото-│в от- │оттис-│ние │

│ │ │шт. │ │ │ │ шифра│витель │тиске │ка │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │клейма│клейма│ │

├───┼────────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────┴───────┴─────┴──────┴──────┴───────┴──────┴──────┴────┘

М.П.

Начальник госинспекции ______________________