Сведения о представлении заявления

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем документе, │ налогового органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐ │

│ │ 3 - руководитель организации, │Данное заявление представлено

└─┘ 4 - уполномоченный представитель │ ┌─┬─┐

организации <**> │(код) │ │ │

│ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││с приложением копии документа на

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ │ │ страницах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

(фамилия, имя, отчество полностью) │Зарегистрировано

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ за N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ _______________ _____________

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Фамилия, И.О. Подпись

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

___________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

(дата) │

---------------------------------------------------------------------------------