Приложение N 6. Акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности (Образец)

Бланк

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

(территориального органа Федеральной

службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору)

ОБРАЗЕЦ

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

проверки соблюдения требований промышленной безопасности

N ___

"__" ________ 20__ г. "__________________"

дата и время составления акта

__________________________________________

место составления

На основании распоряжения (приказа) Федеральной службы по

экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального

органа Ростехнадзора) от ________________ 20__ г. N _______ "О проведении

плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки

соблюдения требований промышленной безопасности"

в период с "__" _______________________ по "__" ___________________ 20__ г.

(дата и время проведения проверки)

должностными лицами Федеральной службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:

┌───┬──────────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┐

│1) │Фамилия, имя, отчество│должность│Ответственный за проведение проверки│

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│2) │Фамилия, имя, отчество│должность│ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│3) │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────┴────────────────────────────────────┘

с участием:

┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1) │Фамилия, имя, отчество │должность │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│2) │Фамилия, имя, отчество │должность │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3) │ │ │

└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

в присутствии: ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического

лица

________________________________________________________ проведена плановая

или фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя

(внеплановая) комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения

требований промышленной безопасности ______________________________________

полное наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество физического

лица, место проведения мероприятия

1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой,

оперативной) проверки соблюдения

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

физического лица

________________________________________________________________ требований

промышленной безопасности (констатация фактов соблюдения требований

промышленной безопасности по вопросам программы проверки), в том числе о

выявленных и устраненных в ходе проверки нарушениях, о лицах, на которых

возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований промышленной

безопасности:

┌───┬──────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │ Конкретное описание │Наименование нормативного документа│ Срок │

│п/п│(существо) выявленного│ и номер его пункта, требования │устранения│

│ │ нарушения │ которого нарушены (не соблюдены) │нарушения │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────────────────────┴──────────┘

На основании статьи 16 Федерального закона "О промышленной безопасности

опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N 116-ФЗ и в

соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомном надзору, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 401,

руководителю (представителю) юридического лица (фирменное наименование,

место нахождения (адрес)), индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), сведения о государственной регистрации

и зарегистрировавшем органе, адрес места жительства) предписывается

устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки.

3. К акту-предписанию прилагаются документы, составленные при проверке

(протоколы, заключения по проведенным исследованиям (испытаниям) и

экспертизам, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается

ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или

их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование приложения │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Акт-предписание от ____________ 20__ г. N _____ составлен на ____ страницах

в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

__________________________________________ _________________________

(ФИО) (подпись)

С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания N 1 на руки

получен.

Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный

предприниматель _________________________ _____________ ______________

(ФИО) подпись дата

От ознакомления с актом-предписанием Руководитель (представитель)

юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался

_______________________________ _______________ _____________

ФИО должностного лица подпись дата