Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина федеральным учреждением здравоохранения, находящимся в ведении ФМБА России (медицинская карта амбулаторного больного) (Учетная форма N 131/у-ДД-08-3)

Медицинская документация

Учетная форма N 131/у-ДД-08-3

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от _________ 2008 г. N ___

________________________________

(наименование ФУЗ ФМБА России,

проводящего диспансеризацию,

код по ОГРН)

КАРТА

учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

федеральным учреждением здравоохранения, находящимся

в ведении ФМБА России

(медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

6. Адрес места жительства: ________________________ город - 1, село - 2

____________ ул. ________ дом ____ корп. ___ кв. ____, телефон ____________

7. Место работы _______________________________________________________

телефон служебный _________________________________________________________

8. Организация бюджетная: "да" ____ 1, "нет" ______ 2 (нужное отметить)

9. Профессия, должность _______________________________________________

10. Прикреплен в данном ФУЗ ФМБА России для: постоянного динамического

наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического

медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного

динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ________________

12. Осмотры врачей-специалистов

┌──────────────┬──────┬─────┬───────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│Специальность │ N │ Код │ Дата │ Заболевания (код по МКБ-10) │ Результат ДД │ Ф.И.О. │

│ врача │строки│врача│осмотра├───────────┬───────────────┬───────┼───────────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤(подпись│

│ │ │ │ │ ранее │ выявленное │ в том │практически│ риск │ нуждается в дополнительном лечении, обследовании │ врача) │

│ │ │ │ │ известное │ во время │ числе │ здоров (I │ развития ├────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────┬──────────┤ │

│ │ │ │ │хроническое│дополнительной │ на │ группа │заболеваний│амбулаторном│ в том числе │стационарном│ в оказании │санаторно-│ │

│ │ │ │ │ │диспансеризации│поздней│ здоровья) │(II группа │(III группа │ по │ (IV группа │высокотехнологичной│курортном │ │

│ │ │ │ │ │ (ДД) │стадии │ │ здоровья) │ здоровья) │заболеваниям,│ здоровья) │медицинской помощи │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выявленным │ │ (ВМП) (V группа │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ при ДД │ │ здоровья) │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Терапевт │01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Акушер- │02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Невролог │03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Уролог │04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Хирург │05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Офтальмолог │06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Эндокринолог │07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┤

│Дополнительные│08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│специалистов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────┴───────┴───────────┴───────────────┴───────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────┴──────────┴────────┘

13. Лабораторные и функциональные исследования <*>

┌──────────────────────────────────┬──────┬────────────┬──────────────────┐

│ Перечень исследований │ N │ Дата │ Дата получения │

│ │строки│исследования│ результата │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Клинический анализ крови │ 01 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Клинический анализ мочи │ 02 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Холестерин крови │ 03 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Сахар крови │ 04 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Холестерин липопротеидов низкой │ 05 │ │ │

│плотности сыворотки крови │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Триглицериды сыворотки крови │ 06 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Онкомаркер CA-125 (женщинам) │ 07 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Онкомаркер PSA (мужчинам) │ 08 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Электрокардиография │ 09 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Флюорография │ 10 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Маммография │ 11 │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────────────┤

│Дополнительные исследования │ 12 │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────┴────────────┴──────────────────┘

--------------------------------

<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение

здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

14. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических

мероприятий

___________________________________________________________________________

15. Взят под диспансерное наблюдение __________, диагноз (МКБ-10) _________

(дата)

16. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: _____________

17. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев

после ДД - 4.

18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ____________________________________

Дата завершения ДД ________________

Врач-терапевт участковый ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)