Приложение N 18. Заявление (Форма N 19)

Приложение N 18

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 19

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

В отдел ЗАГСа _____________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия _________ N ____________

выдан _____________________________________

"__" _____________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении

брака (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

и _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

Место государственной регистрации _____________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________

Документ необходим ____________________________________________________

"__" _________________ ____ г. ____________________________

подпись