Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ │ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

1. Фамилия │

2. Имя │

3. Отчество │

4. Дата рождения "__" __________ года│"__" _______________ года

5. Место рождения │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" ______________ года

номер записи акта _____________________________________________

о рождении (наименование органа ЗАГСа)

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

7. Фамилия │

8. Имя │

9. Отчество │

10. Гражданство │

11. Национальность │

(графа заполняется при наличии │

сведений о национальности в │

записи акта о рождении или в │

свидетельстве о рождении ребенка) │