Лицевая сторона

(лицевая сторона)

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ ┌────┐ ┌─────┤На │ │

│ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │ К │ │ 20 │ │ РЖД │конт- │ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │

│ │ О │ └────┘ └─────┤роль- │ │

│ Серия ___ 2051000 000000 │ Н ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ном │ Серия ___ 2051000 000000 │

│ │ Т │10│ 9│ 8│ 7│ 6│ 5│ 4│ 3│ 2│ 1│ │талоне│ │

│ КОРЕШОК ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА │ Р ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ <--- количество пассажиров │обоз- │ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ │

│ │ О │20│19│18│17│16│15│14│13│12│11│ │начена│ │

│Наименование перевозчика _________________________│ Л ├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │упла- │Наименование перевозчика _________________________│

│Дата отправления _________________________________│ Ь │ │ченная│Дата отправления _________________________________│

│От ст. _______________________________________ж.д.│ Н │копейки ┌───────────┐ │сумма │От ст. _______________________________________ж.д.│

│До ст. _______________________________________ж.д.│ Ы ├──┬──┐ Билет без │ Место для │ │в на- │До ст. _______________________________________ж.д.│

│Количество пассажиров ____________________________│ Й │50│10│ контрольного │ размещения│ │цио- │Количество пассажиров ____________________________│

│Стоимость билета _________________________________│ ├──┼──┤ талона │пиктограммы│ │наль- │Стоимость билета _________________________________│

│Стоимость плацкарты ______________________________│ Т │60│20│ недействителен │ пассажира │ │ной │Стоимость плацкарты ______________________________│

│Общая сумма ______________________________________│ А ├──┼──┤ ├───────────┤ │валю- │Общая сумма ______________________________________│

│Доплата за билет _________________________________│ Л │70│30│ │ ЛЬГОТНЫЙ │ │те. │Доплата за билет _________________________________│

│Доплата за плацкарту _____________________________│ О ├──┼──┤ └───────────┘ │Билет │Доплата за плацкарту _____________________________│

│Сбор за оформление _______________________________│ Н │80│40│ │без │Сбор за оформление _______________________________│

│Налог ____________________________________________│ ├──┼──┤ ┌───────────┐ │конт- │Налог ____________________________________________│

│Стоим. пост. принадлежн. _________________________│ │90│- │ рубли │ГРУППА ЛИЦ │ │роль- │Стоим. пост. принадлежн. _________________________│

│Общая сумма доплат _______________________________│ ├──┴──┼─┬─┐ ├───────────┤ │ного │Общая сумма доплат _______________________________│

│ │ │ │5│1│ │ ОДНО ЛИЦО │ │талона│ │

│ ┌───────────┐ ┌───────────┐ │ │ ├─┼─┤ └───────────┘ │недей-│ ┌───────────┐ ┌───────────┐ │

│ │вид расчета│ │вид расчета│ │ │ │6│2│ │стви- │ │вид расчета│ │вид расчета│ │

│ │ наличный │ │безналичный│ │ │ ├─┼─┤ │телен │ │ наличный │ │безналичный│ │

│ └───────────┘ └───────────┘ │ │ │7│3│ │ │ └───────────┘ └───────────┘ │

│ │ │ ├─┼─┤ │ │ │

│Шифр плательщика _________________________________│ │ │8│4│ │ │Шифр плательщика _________________________________│

│Предъявлен документ ______________________________│ │ ├─┼─┤ │ │Предъявлен документ ______________________________│

│__________________________________________________│ │ │9│-│ рубли │ │__________________________________________________│

│Ф.И.О. ___________________________________________│ │ └─┴─┼──┬──┬──┬──┬──┐ │ │Ф.И.О. ___________________________________________│

│Адрес регистрации (при наличии) __________________│ │ │50│40│30│20│10│ │ │Адрес регистрации (при наличии) __________________│

│__________________________________________________│ │ ├──┼──┼──┼──┼──┤ │ │__________________________________________________│

│ │ │ │90│80│70│60│- │ рубли │ │ │

│┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌────────┐ ┌───────┐│ │ └──┴──┴──┴──┴──┼───┬───┐ │ │┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌────────┐ ┌───────┐│

││место │ │место │ │место │ │место │ │место ││ │ │500│100│ │ ││место │ │место │ │место │ │место │ │место ││

││для │ │для │ │для │ │для │ │для ││ │ ├───┼───┤ │ ││для │ │для │ │для │ │для │ │для ││

││размещ.│ │размещ.│ │размещ.│ │размещ. │ │размещ.││ │ │600│200│ │ ││размещ.│ │размещ.│ │размещ.│ │размещ. │ │размещ.││

││пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- ││ │ ├───┼───┤ │ ││пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- ││

││граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы ││ │ │700│300│ │ ││граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы ││

││N поезд│ │N ваго-│ │N места│ │дата │ │время ││ │ ├───┼───┤ │ ││N поезд│ │N ваго-│ │N места│ │дата │ │время ││

││ │ │на │ │ │ │отправл.│ │отправ-││ │ │800│400│ │ ││ │ │на │ │ │ │отправл.│ │отправ-││

││ │ │ │ │ │ │ │ │ления ││ │ ┌───────────┐ ├───┼───┼──────────────────────┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ления ││

│└───────┘ └───────┘ └───────┘ └────────┘ └───────┘│ │ │ Место для │ │900│- │ рубли │ │ │└───────┘ └───────┘ └───────┘ └────────┘ └───────┘│

│ │ │ │ размещения│ └───┴───┼─────┬─────┬─────┬────┤ │ │ │

│Категория поезда __________ Тип вагона ___________│ │ │пиктограммы│ │16000│11000│ 6000│1000│ │ │Категория поезда __________ Тип вагона ___________│

│Время прибытия ___________________________________│ │ │ пассажира │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Время прибытия ___________________________________│

│Принадлежность вагона ____________________________│ │ ├───────────┤ │17000│12000│ 7000│2000│ │ │Принадлежность вагона ____________________________│

│Служебная строка _________________________________│ │ │ ЛЬГОТНЫЙ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Служебная строка _________________________________│

│__________________________________________________│ │ └───────────┘ │18000│13000│ 8000│3000│ │ │__________________________________________________│

│Дата оформления __________________________________│ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Дата оформления __________________________________│

│Ф.И.О. билетного кассира _________________________│ │ ┌───────────┐ │19000│14000│ 9000│4000│ │ │Ф.И.О. билетного кассира _________________________│

│Подпись билетного кассира ________________________│ │ │ГРУППА ЛИЦ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Подпись билетного кассира ________________________│

│ │ │ ├───────────┤ │20000│15000│10000│5000│ │ │ │

│ ┌────────────────────────────────────┤ │ │ ОДНО ЛИЦО │ └─────┴─────┴─────┴────┼─────┐│ │ ┌────────────────────────────────────┤

│ЛУ-111дл │место для размещения штрихового кода│ │ └───────────┘ │пос- ││ │ЛУ-111дл │место для размещения штрихового кода│

│ └────────────────────────────────────┤ │ │тель-││ │ └────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ные ││ │ │

│ │ │ │при- ││ │ │

│ │ │ │над- ││ │ │

│ │ │ │леж- ││ │ │

│ │ │ │ности││ │ │

│ │ │ └─────┘│ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │Утвержден Приказом Министерства транспорта │ │ │

│ │ │Российской Федерации от 5 августа 2008 г. │ │ │

│ │ │N 120 Форма по ОКУД ______________________ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ Сведения об изготовителе │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────┘