Проездной документ для оформления проезда пассажиров в пригородных поездах

┌──┐ ┌───┐ Форма ЛУ-10

│20│ │РЖД│

└──┘ └───┘

ИНН перевозчика ОКПО перевозчика Утвержден

Приказом Министерства транспорта

Наименование перевозчика Российской Федерации

_________________________________ от 5 августа 2008 г. N 120

наименование подразделения форма по ОКУД ___________

_________________________________

Серия ___ 2015000 000000

ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ

для оформления проезда пассажиров в пригородных поездах

Ф.и.о. пассажира __________________________________________________________

От ст. ___________________________ до ст. _________________________________

Сумма прописью ____________________________________________________________

Оплатил __________________________ Получил кассир _________________________

Ф.И.О. и подпись Ф.И.О. и подпись

"__" ______________ 20__ г.

Подделка бланков строгой отчетности преследуется

по закону Сведения об изготовителе

┌──────────────────────────────────┐

│Поле для нанесения штрихового кода│

└──────────────────────────────────┘