Приложение 3. Направление

Наименование таможенного

органа

(бланк) Председателю ВВК

___________________________________

(наименование лечебного учреждения)

НАПРАВЛЕНИЕ

Направляется на медицинское освидетельствование:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Год рождения _____________________________________________________

Специальное звание _______________________________________________

Должность, специальность _________________________________________

Наименование таможенного органа __________________________________

Для определения категории годности по состоянию здоровья:

(ненужное зачеркнуть)

1. К службе в таможенных органах, годности к поступлению на службу

в таможенные органы по контракту (для граждан, поступающих на

службу).

2. К службе в таможенных органах (для сотрудников).

3. К службе на территориях, подвергшихся радиоактивному

загрязнению вследствие Чернобыльской катастрофы __________________

__________________________________________________________________

(указать конкретный населенный пункт)

4. К службе с ____________________________________________________

(указать конкретный фактор)

(радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений и

электромагнитных полей, микроорганизмами I - II групп

патогенности).

5. К управлению автомобилем, ношению оружия.

Заключение военно-врачебной комиссии прошу выдать на руки _______,

выслать по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ: ______________________________________________________

(перечень медицинских документов,

характеристик, справок)

Начальник отдела кадров __________________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)