Приложение N 1. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки (Образец)

Руководителю _____________________________

(полное наименование

территориального органа

Ростехнадзора)

__________________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию электроустановки

_____________________________________________________________

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

телефон ______________ факс ___________________________________________

в лице ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и

выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование энергоустановки, адрес)

___________________________________________________________________________

1. Состав и характеристика электроустановки:

___________________________________________________________________________

(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,

провода, характеристика ВЛ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной

защиты):

ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,

ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(защитная автоматика)

2. Техническая документация:

2.1. Проект (исполнительная схема) разработан _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации (организация - разработчик

исполнительной схемы))

2.2. Разрешение на установленную мощность __________ кВА (кВт)

N ____________ от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, номер тел.)

Срок действия _________________________________________________________

2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ______

"__" __________ 20__ г. N _____________ выдано ____________________________

2.4. Технические условия выданы "__" ___________ 20__ г. _____________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей технические условия)

Действительны до "__" _______ 20__ г.

Продлены до "__" _________ 20__ г. ____________________________________

(кем, когда, основание)

Выполнены/не выполнены ________________________________________________

(номер и дата справки о выполнении ТУ)

2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности сторон от "__" ________ 20__ г. N ___ выдан _______________

3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической

готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между

подрядными организациями и заказчиком от "__" _____ 20__ г. N _____________

4. Акты на скрытые работы от "__" ___________ 20__ г. N _______________

5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены ________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ____ от "__" ______

20__ г. выдано ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место регистрации)

7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ______________________

___________________________________________________________________________

8. Отменен

9. Организация эксплуатации электроустановок:

9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)

9.2. Ответственный за электрохозяйство ________________________________

(Ф.И.О., должность)

назначен приказом ____________________ N ___ от "__" ______________ 20__ г.

Проверку знаний норм и правил прошел "__" _______ 20__ г. в комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках _______ В.

Удостоверение N _____ от "__" __________ 20__ г.

9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического

персонала _________________________________________________________________

9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________

9.6. Наличие технической документации (да, нет):

утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ________

должностных инструкций ________________________________________________

инструкций по эксплуатации ____________________________________________

бланков нарядов _______________________________________________________

списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и

др.

9.7. Наличие журналов (да, нет):

оперативного __________________________________________________________

проверки знаний _______________________________________________________

инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала

___________________________________________________________________________

учета и содержания средств защиты _____________________________________

противоаварийных тренировок ___________________________________________

учета и содержания электроинструмента _________________________________

учета аварий и отказов ________________________________________________

работ по нарядам и распоряжениям ______________________________________

инструктажа на 1 группу _______________________________________________

9.8. Расчет за электроэнергию производится:

по счетчикам (тип):

______________ N ______________ гос. пов. _________

Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

Руководитель (заявитель)

________________________

"__" _______________ 20__ г.

М.П.