Приложение N 2. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (Образец)

Руководителю _____________________________

(полное наименование

территориального органа

Ростехнадзора)

__________________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию котельной

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

___________________________________________________________________________

телефон ________________________ факс _________________________________

в лице ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные _____________________________________________________

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и

выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование энергоустановки, адрес)

Назначение котельной установки (котельной) ____________________________

1. Состав и характеристика оборудования котельной установки

(котельной):

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

1.2. Характеристика установленных котлов

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или

теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной

ответственности)

2. Техническая документация:

2.1. Отменен.

2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________

регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому

заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную

мощность _____________ Гкал/час.

2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:

организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.

2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,

регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.

2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к

допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от "__" _______

20__ г. N _______ пусконаладочной организацией.

2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от "__" __________

20__ г. N _______

2.8. Акты приемки приборов учета:

- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N __ от "__" _____

20__ г.;

- теплоносителя N ___ от "__" ______ 20__ г.

2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и

сооружений котельной N ___ от "__" _______ 20__ г.

2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной

ответственности со сторонними организациями:

- газ N ______ от "__" __________ 20__ г.;

- вода N ________ от "__" _________ 20__ г.;

- теплоноситель N ___________ от "__" _________ 20__ г.

2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для

проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).

3. Организация эксплуатации:

3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ____.

Лицензия ___________, регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.

Договор N _____ от "__" ____________ 20__ г.

3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию

тепловых энергоустановок:

от владельца котельной _________, назначен приказом N ___ от "__" _____

20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от "__" _______

____ г. N _____________);

от специализированной организации ___________, назначен приказом N ____

от "__" _______ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол

от "__" ______ 20__ г. N ______________).

3.3. Количество и квалификация теплотехнического персонала согласно

утвержденному положению об энергослужбе N ______ "__" _________ 20__ г.:

штат __________; факт ____________

3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ____________________

3.5. Наличие оперативно-технической документации:

- перечня необходимых инструкций, схем положений, утвержденного

"__" ________ 20__ г.

- утвержденной принципиальной тепловой схемы __________________________

- должностных инструкций ______________________________________________

- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования

котельной _________________________________________________________________

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ___________________

- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом

(распоряжением) N ________ от "__" __________ 20__ г.

- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом N __

от "__" ____________ 20__ г.

- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных

приказом (распоряжением) N _______ от "__" ________ 20__ г.

3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных

Правил, в том числе:

оперативного __________________________________________________________

распоряжений __________________________________________________________

инструктажей персонала ________________________________________________

проверки знаний _______________________________________________________

учета защитных средств ________________________________________________

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________

учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________

заявок на вывод оборудования из работы ________________________________

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________

учета состояния КИП и А _______________________________________________

учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и

конденсата ________________________________________________________________

учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)

системах теплопотребления _________________________________________________

другие ________________________________________________________________

Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

Руководитель (заявитель) ________________________

"__" ____________ 20__ г.

М.П.