Приложение 1. Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию (Форма ДСВ-1)

Приложение 1

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

Постановлением Правления

Пенсионного фонда

Российской Федерации

от __________ N ______

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 09.06.2016 N 481п)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма ДСВ-1

_______________________________________

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

Я, ________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя

___________________________________________________________________________

отчество

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Страховой номер индивидуального

лицевого счета

Адрес места жительства: ___________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона

"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" <*>

добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному

страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов

на накопительную пенсию.

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴──────────────┴─┴─┴─┴─┘ __________________________

Дата заполнения заявления Подпись

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Заполняется: │Удостоверительная надпись │

│- нотариусом, │ │

│- должностным лицом консульского │ │

│учреждения Российской Федерации; │ │

│- сотрудником органа (организации), │ │

│с которым у Пенсионного фонда │ │

│Российской Федерации заключено │ │

│соглашение о взаимном удостоверении │ │

│подписей │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Заполняется сотрудником территори- │Заявление зарегистрировано в журнале │

│ального органа Пенсионного фонда │регистрации заявлений │

│Российской Федерации │"__" _______ ____ г. N ______________│

│ │ │

│ │_____________________________________│

│ │ (должность и подпись сотрудника │

│ │ территориального органа Пенсионного │

│ │ фонда Российской Федерации, │

│ │ зарегистрировавшего заявление) │

└────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 13; N 52, ст. 5037; 2004, N 57, ст. 2711; N 30, ст. 3088; N 49, ст. 4854; ст. 4856; 2005, N 1, ст. 9; N 45, ст. 4585; 2006, N 6, ст. 636; N 31, ст. 3436; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942.