Приложение N 6. Отчет о проведении выездной (инспекционной) проверки (Примерная форма)

УТВЕРЖДАЮ: _____________________________

(наименование должности

руководителя уполномоченного

органа)

_____________________ (ФИО руководителя)

(подпись)

"__" _______ 20__ г.

ОТЧЕТ

о проведении выездной (инспекционной) проверки

___________________________________________________________________________

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

1. Основание для проведения выездной (инспекционной) проверки:

приказ __________________________________________ от ______________ N _____

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________________

(наименование приказа)

2. Цель и задачи проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывать в соответствии с приказом о проверке и планом-заданием)

3. Проверенные в ходе проверки организации:

3.1. __________________________________________________________________

3.2. __________________________________________________________________

3.3. __________________________________________________________________

4. Сроки проведения выездной (инспекционной) проверки: ________________

5. Проверенный период деятельности: ___________________________________

6. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки были проведены

следующие контрольно-надзорные (проверочные) мероприятия и действия: ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. По результатам проведения выездной (инспекционной) проверки

установлено следующее (в том числе выявлены следующие нарушения (недостатки

в деятельности)): _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По завершении проверки был составлен акт в двух экземплярах, один

экземпляр которого был вручен под подпись руководителя (уполномоченного им

представителя) проверяемой организации.

8. На основании проведенной проверки комиссия (проверяющий) пришла к

следующим выводам: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Предложения комиссии (проверяющего).

По результатам выездной (инспекционной) проверки комиссия (проверяющий)

предлагает: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Список приложений к отчету: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления отчета

Председатель комиссии (проверяющий) ___________________________________ ФИО