Приложение N 5. Сведения о фактах первичной выдачи или замены документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации (Форма ЗП)

_______________________________ В налоговый орган ______________

(полное наименование органа, (наименование

_______________________________ ________________________________

осуществившего выдачу, замену налогового органа)

_______________________________ ________________________________

документа) ________________________________

(почтовый индекс, адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код налогового органа │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________

(адрес, телефон)

Сведения о фактах первичной выдачи или замены

документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации на территории

Российской Федерации

┌──┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬────────┬────────────┬────────┬────────┬────────────┐

│N │Фамилия,│Реквизиты выданного│ Реквизиты замененного│ Пол │ Дата │ Место │ Сведения о │ Код │Факти- │ Сведения о │

│N │ имя, │ паспорта │(утраченного) паспорта│(мужск. │рождения│рождения│регистрации │причины │ческая │ прежних │

│пп│отчество│ │ (свидетельства о │ - М, │ │ │ по месту │ замены │дата │персональных│

│ │ │ │ рождении, иного │женск. -│ │ │ жительства │(выдачи)│выдачи │ данных │

│ │ │ │ документа, в случае │ Ж) │ │ │(пребывания)│паспорта│паспорта│ │

│ │ │ │ первичной выдачи │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ паспорта) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────┬────────────┼──────────┬───────────┤ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │серия,│ дата выдачи│ серия, │ дата │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ номер│(указанная в│ номер │ выдачи │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ документе) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤

│А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├──┼────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────┴────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘

____________________ _____________________________ ____________

Должностное лицо (Ф.И.О., подпись Дата

должностного лица)

М.П.