1. Фамилия, имя (имена) , отчество (если имеется) _________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся
буквами русского и латинского
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
в настоящее время (имели прежде) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
14. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
┌────────┬─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬────────────┐
│Степень │Фамилия, │ Дата и │ Гражданство │ Страна │ Место │
│родства │ имя, │ место │ (подданство) │ проживания │ работы, │
│ │отчество │ рождения │ │ и адрес │ учебы │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┘
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу) <4>:
┌──────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐
│ Дата (месяц и год) │ Должность с │ Адрес места работы │
├───────────────┬──────────────┤ указанием │ (страна, город, │
│ приема │ увольнения │ организации │ область, населенный │
│ │ │ │ пункт) │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────────────┘
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Вид дохода │ Величина дохода (в │
│ │рублях, иностранной │
│ │ валюте) │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. Доход по основному месту работы │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. Доход от иной деятельности │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│ коммерческих организациях │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или │ │
│ доходы (указать, какие) <5> │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших
дню подачи заявления
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за
ее пределами ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
окружающих ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│прошу предоставить├────────────────────────────────────────────────────┤
│разрешение на│ │
│временное проживание├────────────────────────────────────────────────────┤
│членам моей семьи│ │
│(супруга (супруг),├────────────────────────────────────────────────────┤
│несовершеннолетние │ │
│сын, дочь, фамилия,├────────────────────────────────────────────────────┤
│имя, отчество, дата│ │
│и место рождения,├────────────────────────────────────────────────────┤
│гражданство) │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Сведения о другом│ │
│родителе указанных├────────────────────────────────────────────────────┤
│детей (фамилия, имя,│ │
│отчество, дата├────────────────────────────────────────────────────┤
│рождения, │ │
│гражданство, место├────────────────────────────────────────────────────┤
│жительства) │ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а) , что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю
___________________________________________
(специальное звание (если имеется))
_______________________________________________ ___________ _______________
(должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия,
принявшего документы) инициалы)
Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС)
_______________________________________________ ___________ _______________
(специальное звание) (подпись) (фамилия,
инициалы)
"__" _____________ 20__ г. М.П. <6>
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<6> Проставляется печать территориального органа ФМС или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей