ЗАЯВКА

О ФИКСАЦИИ В ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ УЧЕТА ОБЪЕМА ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА

ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

ИНФОРМАЦИИ ОБ ОБЪЕМЕ ИМПОРТА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ,

МАРКИРУЕМОЙ АКЦИЗНЫМИ МАРКАМИ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─────────────────────┐│

│ │ ││

│ └─────────────────────┘│

│ (таможенный орган) │

│ │

│ Заявка │

│ о фиксации в единой государственной автоматизированной │

│ информационной системе учета объема производства │

│ и оборота этилового спирта, алкогольной │

│ и спиртосодержащей продукции информации │

│ об объеме импорта алкогольной │

│ продукции, маркируемой │

│ акцизными марками │

│ ┌───────┐ ┌──────────┐ │

│ N │ │ от │ │ │

│ └───────┘ └──────────┘ │

│ │

│1. ЗАЯВИТЕЛЬ │

│ │

│ ┌────────────────────────────────────────────────────┐│

│1.1. Наименование: │ ││

│ └────────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────┐│

│1.2. Местонахождение: │ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐│

│1.3. ИНН: │ │ КПП: │ ││

│ └───────────────────────────────┘ └────────────────────┘│

│ ┌───────────────────┐ │

│1.4. Код субъекта РФ: │ │ │

│ └───────────────────┘ │

│ │

│2. АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ │

│ │

│ ┌────────────────────────────────────────────┐│

│2.1. Страна происхождения: │ ││

│ └────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────┐│

│2.1.1. Особая экономическая зона (ОЭЗ): │ ││

│ └───────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────┐│

│2.2. Вид продукции: │ ││

│ └───────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│

│2.3. Производитель: │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────────────┐│

│2.4. Наименование продукции: │ ││

│ └──────────────────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│2.5. Наименование продукции (сокращенное): │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│ ┌───────┐│

│2.6. Содержание этилового спирта (%): │ ││

│ └───────┘│

│ ┌───────┐│

│2.7. Количество единиц маркируемой продукции (шт.): │ ││

│ └───────┘│

│ ┌───────┐│

│2.8. Емкость потребительской тары, в которую разлита │ ││

│продукция (л): └───────┘│

│ ┌───────┐│

│2.9. Объем маркируемой продукции (дал): │ ││

│ └───────┘│

│ │

│3. АКЦИЗНЫЕ МАРКИ │

│ │

│ ┌────────────┐ ┌───────┐│

│3.1. Номер и дата заявления о выдаче марок: N │ │ от │ ││

│ └────────────┘ └───────┘│

│ ┌─────────────────────┐│

│3.2. Надписи на марках: о наименовании продукции: │ ││

│ └─────────────────────┘│

│ ┌──────────────────┐ ┌───────────┐│

│о виде продукции: │ │ о содержании спирта: │ ││

│ └──────────────────┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────┐ │

│об объеме продукции в потребительской таре: │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────┐ │

│о наименовании производителя: │ │ │

│ └───────────────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│о стране происхождения: │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────┐ │

│о надписи ОЭЗ: │ │ о номере заявки: │ │ │

│ └─────────────────────┘ └────────────┘ │

│ ┌────────────────────────┐ │

│3.3. Количество марок (шт.): │ │ │

│ └────────────────────────┘ │

│ ┌────┐ ┌────┐ ┌────────┐│

│3.4. Серия и диапазон номеров марок: сер. │ │ N с │ │ по │ ││

│ └────┘ └────┘ └────────┘│

│ │

│4. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ │

│ │

│ ┌──────┐ ┌─────┐ ┌─────┐│

│4.1. Номер: │ │ 4.2. Дата выдачи: │ │ 4.3. Срок действия │ ││

│ └──────┘ └─────┘ до: └─────┘│

│ │

│5. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│5.1. Номер: │ │ 5.2. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ │

│6. ДОКУМЕНТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│6.1. Номер: │ │ 6.2. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ │

│7. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│7.1. Номер: │ │ 7.2. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ ┌────────────────────┐ │

│7.3. Срок действия до: │ │ │

│ └────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│7.4. Кем выдан: │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│ │

│8. СПРАВКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАНА ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ТАМОЖЕННЫМ │

│ПЛАТЕЖАМ │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│8.1. Номер: │ │ 8.2. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ │

│9. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│9.1. Номер: │ │ 9.2. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ │

│10. ДОКУМЕНТ О ПРАВОМЕРНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ│

│ОХРАНЯЕМОГО ТОВАРНОГО ЗНАКА │

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│

│10.1. Вид документа: │ ││

│ └──────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │

│10.2. Номер: │ │ 10.3. Дата выдачи: │ │ │

│ └─────────────┘ └──────────────┘ │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐│

│11. ВЕРСИЯ ПРОГРАММНЫХ СРЕДСТВ: │ ││

│ └───────────────────────────────────────┘│

│ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐│

│12. ПОДПИСЬ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА: │ ││

│ └───────────────────────────────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘