Приложение 6. Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа, членах коллегиального исполнительного органа (в случае его создания), главном бухгалтере, контролере или руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля соискателя лицензии на осуществление деятельности негосударственных пенсионных фондов по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

СВЕДЕНИЯ

о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного

органа, членах коллегиального исполнительного органа

(в случае его создания), главном бухгалтере, контролере

или руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля

соискателя лицензии на осуществление деятельности

негосударственных пенсионных фондов по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию

"__" ___________________ 20__ г.

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются в соответствии с │

│ │отчество │документом, удостоверяющим │

│ │ │личность, а также, если │

│ │ │указанный документ составлен на│

│ │ │иностранном языке, на русском │

│ │ │языке) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 2. │Дата и место рождения │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 3. │Пол │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 5. │Наименование и реквизиты документа, │(указываются наименование │

│ │удостоверяющего личность │документа, дата его выдачи, │

│ │ │наименование органа, выдавшего │

│ │ │документ, и (если имеется) дата│

│ │ │истечения срока действия │

│ │ │документа) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 6. │Адрес постоянного места жительства │ │

│ │или преимущественного пребывания │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 7. │Сведения обо всех управляющих │(указываются полное │

│ │компаниях, специализированных │наименование, организационно- │

│ │депозитариях, акционерных │правовая форма, место │

│ │инвестиционных фондах, │нахождения, сведения о лицензии│

│ │профессиональных участниках рынка │на осуществление деятельности │

│ │ценных бумаг, кредитных │финансовой организации │

│ │организациях, страховых │(наименование лицензируемого │

│ │организациях, негосударственных │вида деятельности, номер и дата│

│ │пенсионных фондах (далее - │предоставления (выдачи) │

│ │финансовая организация), в которых │лицензии, наименование органа, │

│ │физическое лицо осуществляет │выдавшего лицензию, дата │

│ │функции единоличного │окончания срока действия │

│ │исполнительного органа или является │лицензии или указание на │

│ │членом коллегиального │бессрочный характер лицензии), │

│ │исполнительного органа по состоянию │наименование должности, которую│

│ │на дату представления настоящих │занимает или занимало │

│ │сведений либо осуществляло │физическое лицо, срок ее │

│ │указанные функции или являлось │занятия) │

│ │членом указанного органа в течение │ │

│ │последних 5 лет, предшествующих │ │

│ │дате составления настоящих сведений │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8. │Сведения о фактах аннулирования за │(указываются сведения, │

│ │последние 3 года, предшествующие │предусмотренные пунктом 7 │

│ │дате составления настоящих │настоящих сведений, о │

│ │сведений, лицензии у финансовых │финансовой организации, у │

│ │организаций, в которых лицо │которой была аннулирована │

│ │осуществляет (осуществляло) функции │лицензия, а также дата │

│ │единоличного исполнительного органа │аннулирования лицензии, │

│ │или является (являлось) членом │основание ее аннулирования, │

│ │коллегиального исполнительного │дата совершения нарушения, за │

│ │органа │которое аннулирована лицензия; │

│ │ │в случае отсутствия фактов │

│ │ │аннулирования лицензии │

│ │ │указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 9. │Сведения об истечении срока, в │(в случае, если на дату │

│ │течение которого физическое лицо │составления настоящих сведений │

│ │считается подвергнутым │не истек срок, в течение │

│ │административному наказанию в виде │которого физическое лицо │

│ │дисквалификации │считается подвергнутым │

│ │ │административному наказанию в │

│ │ │виде дисквалификации, │

│ │ │указываются: должность, │

│ │ │фамилия, имя, отчество судьи, │

│ │ │назначившего административное │

│ │ │наказание в виде │

│ │ │дисквалификации, дата и место │

│ │ │рассмотрения дела об │

│ │ │административном │

│ │ │правонарушении, статья Кодекса │

│ │ │Российской Федерации об │

│ │ │административных │

│ │ │правонарушениях или закона │

│ │ │субъекта Российской Федерации, │

│ │ │предусматривающая │

│ │ │административную │

│ │ │ответственность за совершение │

│ │ │административного │

│ │ │правонарушения, срок, на │

│ │ │который установлена │

│ │ │дисквалификация; в противном │

│ │ │случае указывается на то, что │

│ │ │физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым административному │

│ │ │наказанию в виде │

│ │ │дисквалификации) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│10. │Сведения о судимости за умышленные │(указываются дата и место │

│ │преступления │постановления приговора, │

│ │ │содержащего решение о признании│

│ │ │лица виновным в совершении │

│ │ │умышленного преступления, │

│ │ │наименование суда, │

│ │ │постановившего приговор, пункт,│

│ │ │часть и статья Уголовного │

│ │ │кодекса Российской Федерации, │

│ │ │предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении │

│ │ │которого лицо признано │

│ │ │виновным; в случае отсутствия │

│ │ │судимости указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│11. │Сведения о высшем профессиональном │(указываются наименование │

│ │образовании (заполняется в │высшего учебного заведения, год│

│ │отношении лица, осуществляющего │окончания высшего учебного │

│ │функции единоличного │заведения, специальность и │

│ │исполнительного органа, главного │квалификация в соответствии с │

│ │бухгалтера, контролера или │документом, подтверждающим │

│ │руководителя службы внутреннего │наличие высшего │

│ │контроля соискателя лицензии) │профессионального образования) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│12. │Сведения о специальной │(указываются наименование │

│ │профессиональной подготовке │организации, проводившей │

│ │(заполняется в отношении лица, │специальную профессиональную │

│ │осуществляющего функции │подготовку, дата выдачи и номер│

│ │единоличного исполнительного │документа, подтверждающего │

│ │органа, не имеющего высшего │прохождение специальной │

│ │юридического или финансово- │профессиональной подготовки) │

│ │экономического образования) │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│13. │Сведения об опыте работы │(указываются наименования │

│ │(заполняется в отношении лица, │организаций, вид осуществляемой│

│ │осуществляющего функции │ими деятельности, наименования │

│ │единоличного исполнительного │должностей, период занятия │

│ │органа, и главного бухгалтера │указанных должностей) │

│ │соискателя лицензии) │ │

└────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________ ________________ _____________________

(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

М.П.