Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

Федеральная служба

по финансовым рынкам

Исх. N ___________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,

дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи

о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего

факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа,

регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных

до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа,

зарегистрировавшего юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика - соискателя лицензии,

код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии

без доверенности (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен

на иностранном языке, на русском языке, дата и место рождения,

гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол,

наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)

дата истечения срока действия документа, а также наименование должности)

___________________________________________________________________________

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность,

дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ)

- заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности

негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению

и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии

в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять

соискатель лицензии)

Приложение:

┌────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐

│ Номер │ Наименование документа │ Количество │ Количество │

│ документа │ │ листов │ экземпляров │

│ │ │ документа │ │

├────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

_________________________ ________________ _____________________

(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа,

или председателя

коллегиального

исполнительного органа

соискателя лицензии)

М.П.