IV. Передано на морской транспорт (на рейде)

│ IV. ПЕРЕДАНО на морской транспорт (на рейде) │

├──────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬────┬──────┬─────┬─────┬────┬─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┴─────────┘

Руководитель

организации ___________________ ______________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ________________ ____________________ ________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

__________________ "__" __________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)