ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО

ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого

вида деятельности

Заявитель: ___________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и

фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: __________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: _______________________, телефакс: ______________________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица ОГРН __________, серия свидетельства ___, N ___,

выданного "__" ____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _______, N __________, выданного "__" _____ г.

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность ____________

_________________________________________________________________,

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"__" ________ г. N _______________

____________________________ __________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.