Заявление

Главному эксперту

по МСЭ ФМБА России

(Руководителю Филиала

ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)

от: __________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

проживающего: ________________________________

(указать место проживания)

______________________________________________

Заявление

Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого

я являюсь): ______________________________________________________

указать ф.и.о. представляемого и степень родства

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

1. медико-социальную экспертизу;

2. установить степень ограничения способности к трудовой

деятельности;

3. разработать/скорректировать индивидуальную программу

реабилитации.

Дата Подпись заявителя