Оборотная сторона I экз.

Форма N 4

ПРИНЯТО НА АНАЛИЗ И ВОЗВРАЩЕНО ОСТАТКОВ

ОТ ПРОБ И АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬────────────────────────┬────────────────────┬──────┐

│ │ │ │ │ Возвращено │Масса драгметаллов, │ │

│ │ │ Принято │Израсходо-├─────────┬──────────────┤ оставшихся в │ │

│ │ │на анализ │вано при │остатков │ остатков от │ инспекции │ │

│ │ │ │анализе │материала│ анализов в │ (переведено │ │

│Наименование│ Единица │ │ │ от проб │ 999" │ в раствор) │Приме-│

│ материалов │измерения├────┬─────┼────┬─────┼────┬────┼─────┬────────┼─────────┬──────────┤чание │

│ │ │ко- │масса│ко- │масса│ко- │мас-│золо-│металлов│ серебра │ металлов │ │

│ │ │ли- │ │ли- │ │ли- │са │ та │платино-│ │платиновой│ │

│ │ │чес-│ │чес-│ │чес-│ │ │вой │ │ группы │ │

│ │ │тво │ │тво │ │тво │ │ │группы │ │ │ │

├────────────┼─────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ───────────┼─────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┤

│ Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴─────┴────────┴─────────┴──────────┴──────┘

Начальник инспекции _______________________________

Выдал ____________________ Получил ________________________

"__" ______________ 19__ г.