Оборотная сторона II экз.

Форма N 3-а

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌───┬───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│ │ │Взято для анализа│ Возвращено изделий │ │

│NN │ Наименование изделий ├──────────┬──────┼──────────┬─────┬─────┤Примечание│

│п/п│ │количество│масса │количество│масса│проба│ │

│ │ │ (штук) │ │ (штук) │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки от анализа в │ │ │ │ │ │ │

│ │виде лома и стружки │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корольки _____________ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Итого _____________│ │ │ │ │ │ │

│ │ Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │ анализа _____________ │ X │ X │ X │ │ X │ │

│ │ Потери при опробовании│ │ │ │ │ │ │

│ │ на камне _____________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ X │ X │ │ │ X │ │

└───┴───────────────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер

получении

При ───────── изделий предъявлена доверенность, выданная __________

отправке

_________________________ 19__ г. N _____________

Изделия выдал ________________ Получил ________________

"__" ___________________ 19__ г.