Приложение 4. Заявление о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов (Образец)

Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по государственной регистрации

впервые внедряемых в производство

и ранее не использовавшихся

химических, биологических веществ

и изготовляемых на их основе

препаратов, потенциально опасных

для человека (кроме лекарственных

средств); отдельных видов продукции,

представляющих потенциальную опасность

для человека (кроме лекарственных

средств); отдельных видов продукции,

в том числе пищевых продуктов,

впервые ввозимых на территорию

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении государственной регистрации

продукции, веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека от:

__________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О.,

данные документа, удостоверяющие личность

индивидуального предпринимателя, осуществляющего

разработку и подготовку к производству

российской продукции, наименование, страна

происхождения и юридический адрес

организации-производителя и поставщика

импортной продукции)

ИНН _______________________

Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной

почты

__________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию

__________________________________________________________________

(наименование продукции с указанием товарного знака

(при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения

государственной регистрации.

Заявитель: _______________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано

в журнале под N ____

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)

Приложение 3. Форма бланка свидетельства о государственной регистрации продукции (Образец) Приложение 5. Документы, представляемые для государственной регистрации