Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1

к заявлению

См. данную форму в MS-Word.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности _________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

__________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта

отдельно)

┌──────┬────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│N п/п │ Работы (услуги) │ Примечание │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────┴────────────────────────────────┴────────────────────────┘

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 200 г.