Форма 5.

Результаты анализов ______________________________________________

в пробах N N _____________________________________________________

(по паспортам N )

1. Лаборатория ___________________________________________________

(наименование, статус, адрес, реквизиты)

2. Начало _________________, окончание ___________________________

проведения анализов

3. Методика (НТД), СИ (сведения о проверке или аттестации для НСИ)

┌─────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────┐

│ N пробы │ Результат: │ Результат, принимаемых в │

│ │ ед. изм.: │ расчет ущерба: │

│ │ с +, - │ ед. изм. │

├─────────────┼───────────────┼──────────────────────────────────┤

├─────────────┼───────────────┼──────────────────────────────────┤

├─────────────┼───────────────┼──────────────────────────────────┤

├─────────────┼───────────────┼──────────────────────────────────┤

└─────────────┴───────────────┴──────────────────────────────────┘