1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия _______________________ 1.2. Имя ____________________

1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

1.5. Пол: │ │ муж. │ │ жен. (нужное 1.6. Дата "__" ____ г.

└─┘ └─┘ отметить рождения

знаком "V")

1.7. Место рождения ______________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия ______ 1.8.3. Номер _____

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ

__________________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________

1.9. Гражданство _________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации __________________________________

б) район _________________________________________________________

в) населенный пункт ______________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) ____________________________________

д) дом _______ е) корпус (строение) ________ ж) квартира _________

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего

личность, отличного от паспорта, представляются также реквизиты

документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту

жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________