Приложение N 2. Образец заявки на заключение соглашения о ведении технико-внедренческой деятельности

Территориальный орган РосОЭЗ

по _________________________

ЗАЯВКА

на заключение соглашения о ведении

технико-внедренческой деятельности

Прошу Федеральное агентство по управлению особыми

экономическими зонами заключить с

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование коммерческой организации/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

соглашение о ведении технико-внедренческой деятельности на

территории _______________________________________________________

(указать наименование особой экономической зоны)

_________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя, юридический

__________________________________________________________________

и фактический адрес, Ф.И.О. руководителя, полное и сокращенное

__________________________________________________________________

наименование проекта и иные реквизиты)

2. Сведения о предполагаемой деятельности заявителя

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование коммерческой организации/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

планирует развивать следующие направления деятельности на

территории особой экономической зоны:

2.1. _________________________________________________________

2.2. _________________________________________________________

3. Сведения о государственном и (или) муниципальном имуществе,

необходимом для предполагаемой деятельности заявителя

3.1. Земельный участок:

3.2. Здания и сооружения:

3.3. Потребности в инженерной инфраструктуре (электроэнергия

(МВт), водоснабжение (м3/сут.), канализирование стоков (м3/сут.),

отопление (Гкал/час), горячее водоснабжение Гкал/час, природный

газ (м3/час), нейтрализации химических стоков (м3/час) и т.д.):

3.4. Необходимость объектов транспортной инфраструктуры в

непосредственной близости от земельного участка:

3.5. Характеристики требуемых для аренды помещений (в случае

наличия потребности у резидента):

3.6. Требуемые сроки предоставления помещений (по этапам):

3.7. Обеспеченность жильем сотрудников организаций-резидентов,

возможные потребности:

3.8. Другие потребности.

Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации

на __ л. в __ экз.

2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

на __ л. в __ экз.

3. Копия учредительных документов на __ л. в __ экз.

4. Бизнес-план на __ л. в __ экз.

Руководитель коммерческой

организации или

индивидуальный предприниматель _______________ И.О. Фамилия

(подпись)

М.П.