Приложение N 1. Приложение к лицензии

Приложение к лицензии N _________

Выдано во исполнение приказа по ______________________________

(наименование управления

Госавтодорнадзора)

от "__" _______ 20__ года N XX-XXXX/лиц к лицензии N АСС-XX-XXXXXX

от ________ 20__ г. сроком действия до "__" ________ 20__ г.

На транспортные средства:

┌─┐

│ │ выданы лицензионные карточки

└─┘

┌─┐

│ │ выданы дополнительные карточки

└─┘

┌─┐

│ │ переоформлены лицензионные карточки

└─┘

┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────────────┐

│ N │Государст-│Марка, │Регистра- │Лицен- │Дата: приостанов- │

│п/п│венный ре-│модель │ционный N │зионная │ления (возобновле-│

│ │гистраци- │транс- │лицензион-│карточка │ния) действия │

│ │онный знак│портного │ной кар- │действи- │лицензии, аннули- │

│ │ │средства │точки │тельна │рования лицензии, │

│ │ │ │ │по: │выведения транс- │

│ │ │ │ │ │портного средства │

│ │ │ │ │ │из состава транс- │

│ │ │ │ │ │портных средств, │

│ │ │ │ │ │используемых │

│ │ │ │ │ │лицензиатом для │

│ │ │ │ │ │перевозок пасса- │

│ │ │ │ │ │жиров │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────────────┘

Приложение к лицензии является ее неотъемлемой частью

Начальник управления - ___________ ___________________

главный государственный инспектор (подпись) (инициалы, фамилия)

госавтодорнадзора _______________

_________________________________ М.П.

_________________________________

(наименование управления

госавтодорнадзора)