Приложение N 1. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС в 2007 году

Заявка

__________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

на предоставление средств нормированного страхового запаса

Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий

деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию

территориальных программ ОМС в 2007 году

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│Сумма заявки, млн. руб. │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│Стоимость утвержденной в установленном порядке на текущий│ │

│год территориальной программы ОМС, млн. руб. │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

┌─────┬───────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐

│N п/п│ Наименование показателей │Утверждено│Исполнено с│

│ │ │на текущий│начала года│

│ │ │ год │ на дату │

│ │ │ согласно │составления│

│ │ │ бюджету │заявки "__"│

│ │ │ ТФОМС, │"____" 2007│

│ │ │ млн. руб.│ г., млн. │

│ │ │ │ руб. │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1. │ Остаток средств на начало года │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │в том числе в банковских депозитах │ X │ │

│ │и ГЦБ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 2. │Поступление средств - всего: │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.1. │в том числе: │ │ │

│ │единый социальный налог, │ │ │

│ │зачисляемый в территориальные фонды│ │ │

│ │ОМС │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.2. │страховые взносы на обязательное │ │ │

│ │медицинское страхование │ │ │

│ │неработающего населения, │ │ │

│ │уплачиваемые в территориальные │ │ │

│ │фонды ОМС органами исполнительной │ │ │

│ │власти субъекта Российской │ │ │

│ │Федерации │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.3. │недоимка, пени и штрафы по │ │ │

│ │страховым взносам на ОМС │ │ │

│ │неработающего населения │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.4. │единый налог, взимаемый в связи с │ │ │

│ │применением упрощенной системы │ │ │

│ │налогообложения │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.5. │единый налог на вмененный доход для│ │ │

│ │отдельных видов деятельности │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.6. │единый сельскохозяйственный налог │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.7. │недоимка, пени и штрафы по единому │ │ │

│ │социальному налогу и страховым │ │ │

│ │взносам (действовавшим до 1 января │ │ │

│ │2001 года) │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.8. │средства НСЗ Федерального фонда ОМС│ X │ │

│ │на выравнивание финансовых условий │ │ │

│ │деятельности по финансированию │ │ │

│ │территориальной программы ОМС │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.9. │субсидии из средств Федерального │ │ │

│ │фонда ОМС на выполнение │ │ │

│ │территориальной программы ОМС в │ │ │

│ │рамках базовой программы ОМС │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.10.│субсидии из средств федерального │ │ │

│ │бюджета на ОМС неработающего │ │ │

│ │населения (детей) │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.11.│субсидии из средств федерального │ X │ │

│ │бюджета на дополнительную оплату │ │ │

│ │амбулаторно-поликлинической помощи,│ │ │

│ │оказанной неработающим пенсионерам │ │ │

│ │в рамках территориальной программы │ │ │

│ │ОМС (завершение расчетов за 2006 │ │ │

│ │год) │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.12.│субвенции из средств федерального │ X │ │

│ │бюджета на денежные выплаты │ │ │

│ │участковым врачам, участковым │ │ │

│ │педиатрам, врачам общей (семейной) │ │ │

│ │практики, медицинским сестрам │ │ │

│ │соответствующих врачей, подлежащим │ │ │

│ │включению в Федеральный регистр │ │ │

│ │медицинских работников │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.13.│субсидии из средств федерального │ X │ │

│ │бюджета на проведение │ │ │

│ │дополнительной диспансеризации │ │ │

│ │работающих граждан │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.14.│средства федерального бюджета на │ │ │

│ │оказание государственной соц. │ │ │

│ │помощи отдельным категориям граждан│ │ │

│ │по обеспечению лекарственными │ │ │

│ │средствами, предусмотренные на 2007│ │ │

│ │год согласно приложению N 4 ст. 5 │ │ │

│ │бюджета ФОМС │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.15.│ассигнования федерального бюджета │ X │ │

│ │на выполнение территориальных │ │ │

│ │программ ОМС в рамках базовой │ │ │

│ │программы ОМС с учетом остатка │ │ │

│ │средств на 1 января 2007 года, │ │ │

│ │образовавшегося в бюджете ФОМС в │ │ │

│ │результате неполного использования │ │ │

│ │ассигнований на реализацию мер │ │ │

│ │социальной поддержки отдельных │ │ │

│ │категорий граждан по обеспечению │ │ │

│ │необходимыми лекарственными │ │ │

│ │средствами, на завершение расчетов │ │ │

│ │за фактически отпущенные │ │ │

│ │лекарственные средства отдельным │ │ │

│ │категориям граждан в 2006 году │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.16.│субсидии на реализацию мероприятий │ X │ │

│ │в рамках базовой программы │ │ │

│ │обязательного медицинского │ │ │

│ │страхования, передаваемые из │ │ │

│ │федерального бюджета в 2007 году, │ │ │

│ │согласно ст. 8 бюджета ФОМС │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.17.│субсидии из средств Федерального │ X │ │

│ │фонда ОМС на выполнение │ │ │

│ │территориальной программы ОМС в │ │ │

│ │рамках базовой программы ОМС, │ │ │

│ │направленные на оказание │ │ │

│ │государственной соц. помощи │ │ │

│ │отдельным категориям граждан по │ │ │

│ │обеспечению лекарственными │ │ │

│ │средствами в соответствии с Пост. │ │ │

│ │Правительства РФ N 102 от │ │ │

│ │19.02.2007 │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.18.│средства нормированного страхового │ X │ │

│ │запаса Федерального фонда ОМС, │ │ │

│ │направленные на оказание │ │ │

│ │государственной соц. помощи │ │ │

│ │отдельным категориям граждан по │ │ │

│ │обеспечению лекарственными │ │ │

│ │средствами │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.19.│средства Федерального фонда ОМС, │ X │ │

│ │перечисленные из федерального │ │ │

│ │бюджета на реализацию пилотного │ │ │

│ │проекта, направленного на повышение│ │ │

│ │качества услуг в сфере │ │ │

│ │здравоохранения │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.20.│субвенции из средств федерального │ X │ │

│ │бюджета на проведение │ │ │

│ │диспансеризации находящихся в │ │ │

│ │стационарных учреждениях детей- │ │ │

│ │сирот и детей, оставшихся без │ │ │

│ │попечения родителей │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│2.21.│прочие поступления │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 3. │Расходы - всего: │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │в том числе: │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.1. │Расходы на финансирование │ │ │

│ │территориальной программы ОМС - │ │ │

│ │всего: │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │в том числе: │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │- расходы на выполнение │ │ │

│ │территориальной программы ОМС по │ │ │

│ │оказанию медицинской помощи │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │- расходы на выполнение │ │ │

│ │управленческих функций │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │- расходы на оказание │ │ │

│ │государственной социальной помощи │ │ │

│ │отдельным категориям граждан по │ │ │

│ │обеспечению лекарственными │ │ │

│ │средствами │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.2. │расходы на дополнительную оплату │ X │ │

│ │амбулаторно-поликлинической помощи,│ │ │

│ │оказанной неработающим пенсионерам │ │ │

│ │в рамках территориальной программы │ │ │

│ │ОМС (завершение расчетов за 2006 │ │ │

│ │год) │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.3. │расходы на денежные выплаты │ X │ │

│ │участковым врачам, участковым │ │ │

│ │педиатрам, врачам общей (семейной) │ │ │

│ │практики, медицинским сестрам │ │ │

│ │соответствующих врачей, подлежащим │ │ │

│ │включению в Федеральный регистр │ │ │

│ │медицинских работников │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.4. │расходы на проведение │ X │ │

│ │дополнительной диспансеризации │ │ │

│ │работающих граждан │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.5. │расходы на проведение │ X │ │

│ │диспансеризации находящихся в │ │ │

│ │стационарных учреждениях детей- │ │ │

│ │сирот и детей, оставшихся без │ │ │

│ │попечения родителей │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.6. │расходы на реализацию пилотного │ X │ │

│ │проекта, направленного на повышение│ │ │

│ │качества услуг в сфере │ │ │

│ │здравоохранения │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│3.7. │прочие расходы │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 4. │ Остаток средств │ X │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │в том числе: средства, размещенные │ X │ │

│ │в банковские депозиты и ГЦБ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘

Справочно:

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской

Федерации об утверждении тер. программы ОМС

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской

Федерации об утверждении бюджета ТФОМС

Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.

Исполнительный директор ТФОМС __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.