Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер _____________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в список III

в соответствии с Федеральным законом

от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>

__ <*> распределение

__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>

__ <*> приобретение

__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>

__ <*> использование

__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>

__ <*> уничтожение

Регистрационный N _________________________________, выданного

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности юридическим

лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________ <*> продлением срока действия лицензии

Заявитель

┌───┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате │ Сведения о правопреемнике │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│1. │Организационно-правовая форма│ │ │

│ │и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование <*>│ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│4. │Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица (с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│5. │Адреса мест осуществления│1. Адрес: ____________________ │1. Адрес: ____________________│

│ │лицензируемого вида│______________________________ │______________________________│

│ │деятельности │Основание использования: │Основание использования: │

│ │ │______________________________ │______________________________│

│ │ │2. Вид обособленного объекта: │Основание изменения: │

│ │ │______________________________ │______________________________│

│ │ │______________________________ │2. Вид обособленного объекта: │

│ │ │ │______________________________│

│ │ │ │______________________________│

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│6. │Почтовый адрес юридического│ │ │

│ │лица (с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│7. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│8. │Данные документа,│Выдан _________________________│Выдан ________________________│

│ │подтверждающего факт │_______________________________│______________________________│

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│

│ │государственный реестр│Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│

│ │юридических лиц │N _____________________________│N ____________________________│

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│9. │Идентификационный номер│ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код│Код подразделения _____________│Код подразделения ____________│

│ │подразделения, адрес налоговой│Адрес налоговой инспекции _____│Адрес налоговой инспекции ____│

│ │инспекции (с указанием│_______________________________│______________________________│

│ │почтового индекса) │_______________________________│______________________________│

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________________│Выдан ________________________│

│ │юридического лица на учет в│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │налоговом органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи ___________________│Дата выдачи __________________│

│ │ │Бланк серия ___________________│Бланк серия __________________│

│ │ │N _____________________________│N ____________________________│

├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│12.│Данные документа,│Выдан ________________________________________________________│

│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о│Дата выдачи __________________________________________________│

│ │юридическом лице, содержащиеся│Бланк: серия _____________________ N _________________________│

│ │в Едином государственном│ │

│ │реестре юридических лиц │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной почты (при│ │

│ │наличии) │ │

└───┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных

веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _____ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ____________

ФИО, подпись

М.П.