Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (Образец)

Приложение 5

к Постановлению Правления ПФР

от 11.01.2007 N 3п

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 13.03.2007 N 54п)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА

НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

__________________________________________________________________

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения ____________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на

материнский (семейный) капитал взамен испорченного; утраченного

(нужное подчеркнуть) в связи с ___________________________________

__________________________________________________________________

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

__________________________________________________________________

государственного сертификата на материнский (семейный)

капитал, выданного "__" _________ 20__ г. на основании решения

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

__________________________________________________________________

Российской Федерации)

от "__" ___________ 20__ г. N _____________.

(указывается дата и номер решения)

_________ ________________________

(дата) (подпись заявителя)