Приложение N 11. Форма акта опытных перевозок

АКТ

опытных перевозок груза по проекту

__________________________________________________________________

(наименование груза, обозначение проекта ТУ, МТУ, НТУ)

__________________________________________________________________

(наименование разработчика (грузоотправителя))

1. Наименование 6. Расстояние опытной

груза _________________________ перевозки, км ___________________

2. Наименование 7. Наименование

грузоотправителя ______________ грузополучателя _________________

3. Станция 8. Станция

отправления ___________________ назначения ______________________

4. Дата погрузки ______________ 9. Дата выгрузки ________________

5. Состояние погоды 10. Состояние погоды

при погрузке: _________________ при выгрузке: ___________________

(температура, (температура,

облачность, облачность,

осадки) осадки)

Заполняется на станции Заполняется на станции

отправления назначения

┌───┬────┬───────┬─────────┬──────────┬────────────┬───────┬──────────┐

│ N │Но- │Грузо- │Общая │Перечень │Обнаруженный│Обнару-│Заключение│

│п/п│мер │подъем-│масса │элементов │сдвиг груза │женные │о пригод- │

│ │ва- │ность │груза, │крепления,│в направле- │дефекты│ности спо-│

│ │гона│вагона,│количест-│их количе-│нии, мм │крепле-│соба раз- │

│ │ │т │во и мас-│ство ├─────┬──────┤ния │мещения и │

│ │ │ │са грузо-│ │про- │попе- │ │крепления │

│ │ │ │вых мест │ │доль-│реч- │ │ │

│ │ │ │ │ │ном │ном │ │ │

├───┼────┼───────┼─────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼────┼───────┼─────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴───────┴─────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┴──────────┘

Подписи членов комиссии Подписи членов комиссии

на станции отправления: на станции назначения:

Предсе- Предсе-

датель: ____________ ____________ датель: ___________ ____________

(должность, (расшифровка (должность, (расшифровка

подпись) подписи) подпись) подписи)

Члены Члены

комис- комис-

сии: _____________ ____________ сии: ____________ ____________

(должность, (расшифровка (должность, (расшифровка

подпись) подписи) подпись) подписи)

_____________ ____________ ____________ ____________

(должность, (расшифровка (должность, (расшифровка

подпись) подписи) подпись) подписи)