Оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские

организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,

работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней│

по уходу за больным ребенком, членом│100% за ________ календарных дней

семьи в течение календарного года│

за _____________________ календарных дней│

(с учетом настоящего периода │

нетрудоспособности) │

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

Сведения о заработной плате

┌───────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐

│ Расчетный период │Число кален-│Сумма факти- │Тарифная ставка│Средний дневной│

│ для исчисления │дарных дней,│ческого зара-│ (должностной │ заработок │

│ пособия │учитываемых │ботка за рас-│оклад, денежное│ │

│ │в расчетном │четный период│вознаграждение │ │

│ │периоде │ │ <*>) │ │

├───────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤

│с "__" ____ 20__ г.│ │ │ │ │

│по "__" ___ 20__ г.│ │ │ │ │

└───────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘

--------------------------------

<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).

Причитается пособие

┌───────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐

│ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│

│ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │

│ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│

│ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │

│ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │

│ │жащих │плате │ │ │ │

│ │оплате│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤

│с "__" ____ 20__ г.│ │ │ │ │ │

│по "__" ___ 20__ г.│ │ │ │ │ │

└───────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________

(сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________