Приложение N 1. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)

Приложение N 1

к Приказу ФОМС

от 09.03.2007 N 38

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

счетов на оплату проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

на _______________ 200_ года

КОДЫ

Форма РД-1 по ОКУД ___________

Учреждение-отправитель _____ ______________ по ОКПО ___________

Наименование по ОГРН ___________

учреждения

Вид деятельности ___________________________ по ОКВЭД ___________

Организационно-правовая форма/

форма собственности ________________________ по ОКОПФ/

ОКФС ___________

Учреждение-получатель ______________________ по ОКПО ___________

Наименование по ОГРН ___________

учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________ по ОКУД ___________

Единица измерения (руб.) ___________________ по ОКЕИ ___________

Договор между ТФОМС

и учреждением

здравоохранения ____________________________

(дата заключения договора

и N)

┌───┬────────┬───┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │Фамилия,│Пол│Дата │Адрес│N, │Код │СНИЛС│Диаг-│ Дата проведения дополнительной диспансеризации │Норматив│

│п/п│ имя, │м/ж│рож- │по │серия │пред-│ │ноз │ по специалистам и исследований │затрат │

│ │отчество│ │де- │месту│полиса│прия-│ │по ├─────┬────┬─────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬──────┬──────┤на про- │

│ │ │ │ния, │реги-│ОМС │тия │ │МКБ- │тера-│хи- │оф- │эн- │нев-│уро-│аку-│флю-│мам-│элект-│клини-│ведение │

│ │ │ │число│стра-│и наз-│по │ │10 │певт │рург│таль-│до- │ро- │лог │шер-│оро-│мо- │рокар-│ческая│дополни-│

│ │ │ │месяц│ции │вание │ОКВЭД│ │(ос- │ │ │молог│кри-│лог │ │ги- │гра-│гра-│дио- │лабо- │тельной │

│ │ │ │год │ │СМО, │ │ │нов- │ │ │ │но- │ │ │не- │фия │фия │графия│ратор-│диспан- │

│ │ │ │ │ │выдав-│ │ │ной) │ │ │ │лог │ │ │ко- │ │или │ │ная │сериза- │

│ │ │ │ │ │шей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лог │ │УЗИ │ │диаг- │ции (540│

│ │ │ │ │ │полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ности-│рублей) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ка │ │

├───┼────────┼───┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┘

Руководитель учреждения ______________ _____________

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ______________ _____________

(Ф.И.О.)

Приказ Приложение 2. Порядок ведения реестров счетов на оплату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)