ФОРМА

Экз. N ____

Разрешение N ____

на выброс вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух

На основании приказа _____________________________ от ___ N __

наименование территориального

органа Ростехнадзора

__________________________________________________________________

для юридического лица - полное наименование,

организационно-правовая форма, место нахождения, государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

место его жительства, данные документа, удостоверяющего его

личность, основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер налогоплательщика

разрешается в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный

воздух.

Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ,

разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными

источниками, расположенными на __________________________________,

наименования отдельных

производственных территорий

указаны в приложениях (на _______ листах) к настоящему разрешению,

являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения: "__" _________ 20__ г.

Руководитель территориального

органа Ростехнадзора (или

должностное лицо, его замещающее) ______________ (_______________)

подпись ФИО

М.П.