Лицевая сторона

(Лицевая сторона)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия ________________________________________________________│

│Имя, отчество __________________________________________________│

│Адрес __________________________________________________________│

│Дата приема ____________________________________________________│

│Содержание просьбы _____________________________________________│

│Кто проводил прием _____________________________________________│

│ (должность, Ф.И.О.) │

│Принято письменное обращение. Направлено в _____________________│

│_______________________________ "__" _______________ 20__ г. │

│Регистрационный N _____________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘