Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта (Форма N 1П)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. ___________________ 3. ____________________________________

(число, месяц, год (место рождения - село, поселок,

рождения) город, район, область, край)

_________________________________________________ 4. _____________

(республика (по существовавшему (пол)

административно-территориальному делению))

5. Семейное положение ________________________________________

(если состоит в браке, указать фамилию,

__________________________________________________________________

имя, отчество жены, мужа, каким органом ЗАГСа и когда

зарегистрирован брак)

6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ______________________

__________________________________________________________________

7. Место жительства, пребывания ______________________________

(ненужное зачеркнуть) (наименование области,

__________________________________________________________________

города, поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

8. ___________________________________________________________

(состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят

в российское гражданство)

┌─────────────┐ Прошу выдать (заменить)

│ │ паспорт в связи с _______________________________

│ Место для │ (указать причину)

│ фотографии │ "__" ______________ 20__ г. ______________

│ │ (подпись)

│ │ Подпись гр. ______________ заверяю ______________

└─────────────┘ (фамилия) (подпись)

Паспорт выдать на основании _____________________

(наименование

_________________________________________________

документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Руководитель

подразделения _________________________

(подпись)

Паспорт оформил _________________________

(подпись)

Паспорт серии _________ N _______________

от "__" ____ 20__ г. получил(а) _________

(подпись)

"__" _______ 20__ г.