Приложение 1. Реестр платежных поручений по перечислению на счет территориального фонда ОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения (Форма N 1-Р)

РЕЕСТР ПЛАТЕЖНЫХ ПОРУЧЕНИЙ ПО ПЕРЕЧИСЛЕНИЮ

на счет территориального фонда ОМС страховых взносов

на ОМС неработающего населения

за _________________ 200_ г.

(месяц)

┌───────────────────────────┬──────────────┐ ┌─────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 1-Р │

│ │представления:│ └─────────────┘

├───────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальные фонды │Ежемесячно до │ Утверждена

│обязательного медицинского │10-го числа │ Приказом ФОМС

│страхования в электронном │месяца, │ от 15.03.2001 N 16

│виде и почтой - │следующего за │

│Федеральному фонду │отчетным │ ┌──────────┐

│обязательного медицинского │ │ │ Месячная │

│страхования │ │ └──────────┘

└───────────────────────────┴──────────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

в рублях

┌───┬──────────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────┬─────┐

│ N │Наименова-│Наименование│ Дата, N │ Дата │Назна- │Сумма│

│п/п│ние пла- │ получателя │платежного│ списания │чение │ │

│ │тельщика │ │поручения │ суммы со │платежа│ │

│ │ │ │ │ счета │ │ │

│ │ │ │ │плательщика│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼──────────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴──────────┴────────────┴──────────┴───────────┴───────┼─────┤

│Поступило в доход ТФОМС в отчетном месяце, всего: │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤

│В том числе: - страховые взносы на ОМС неработающего │ │

│ населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤

│ - недоимка и пени по страховым взносам на │ │

│ обязательное медицинское страхование │ │

│ неработающего населения │ │

│ (код 395 1 02 02070 09 0000 160) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤

│Поступило на счет ТФОМС нарастающим итогом с начала года, │ │

│всего: │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤

│В том числе: - страховые взносы на ОМС неработающего │ │

│ населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤

│ - недоимка и пени по страховым взносам на │ │

│ обязательное медицинское страхование │ │

│ неработающего населения │ │

│ (код 395 1 02 02070 09 0000 160) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘

"__" ________________ 200_ года Исполнительный директор

(дата составления)

М.П. Главный бухгалтер

Исполнитель, телефон