Приложение 4. Запрос о предоставлении выписки (выписок) по операциям на счете (счетах) организации (индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)

Форма по КНД 1123203

Бланк налогового органа Наименование банка

(ИНН, КПП, БИК)

Адрес места нахождения

Запрос

о предоставлении выписки (выписок) по операциям

на счете (счетах) организации (индивидуального

предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной

практикой, адвоката, учредившего

адвокатский кабинет)

В соответствии с пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса

Российской Федерации, в связи с __________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

__________________________________________________________________

(наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя,

нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,

учредившего адвокатский кабинет))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписку (выписки) по операциям на счете (счетах) организации

(индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной

практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)

┌─┐

1. В отношении следующего счета (следующих счетов) <*> │ │

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех счетов,

по которым истребуются выписки)

за период с ________ по _________

┌─┐

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом │ │

в банке <*> └─┘

за период с ________ по _________

Данную выписку (выписки) необходимо представить в течение трех

дней со дня получения настоящего запроса в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

_____________________________ по адресу: _________________________

(адрес налогового органа)

__________________________________________________________________

Контактный телефон должностного лица налогового органа: ______

Непредставление банком справок (выписок) по операциям и счетам

в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового

кодекса Российской Федерации влечет ответственность банков,

предусмотренную статьей 135.1 Налогового кодекса Российской

Федерации, и ответственность должностных лиц банков,

предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях.

Руководитель

(заместитель

руководителя)

налогового

органа _____________________ _______________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.

Запрос о предоставлении выписки (выписок) по операциям на

счете (счетах) организации (индивидуального предпринимателя,

нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего

адвокатский кабинет) получил:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя банка,

полное наименование банка)

___________ ____________

(подпись) (дата)