Приложение N 1

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52011016 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1152011│

│ │

│ Налоговая декларация │

│ по налогу на игорный бизнес │

│ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│(через дробь номер корректировки) │

│Налоговый период - месяц, указывается - 1 │

│ │

│Вид ┌─┐ ┌─┐ Налоговый ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│документа │ │/│ │ период │ │ N месяца │ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │

│__________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) │

│ │

│Номер контактного телефона налогоплательщика ___________________________ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │

│ их копий на │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │

│указанных в настоящей декларации, │ │

│подтверждаю: │ │

│ │ │

│Для организации │ │

│ │Сведения о представлении налоговой декларации │

│Руководитель _____________________________│ │

│ фамилия, имя, отчество │Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ (полностью) │знаком V) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ ┌─┐ по телекоммуника- ┌─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││лично │ │ по почте │ │ ционным каналам │ │ │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┘ └─┘ связи └─┘ │

│ │ │

│Для индивидуального предпринимателя │ ┌─┬─┬─┐ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ на │ │ │ │ страницах │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│ │ │

│Представитель │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│налогоплательщика ________________________│документов или их копий на │ │ │ │ листах │

│ фамилия, имя, отчество │ └─┴─┴─┘ │

│ (полностью) │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ _________________________________│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ наименование документа, │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ _________________________________│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ подтверждающего полномочия │ │

│ _________________________________│ __________________ ______________ │

│ представителя │ Фамилия, И.О. Подпись │

│ │ │

├─┐ ┌─┤

└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52011030 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ Форма по КНД 1152011│

│ Раздел 00001│

│ │

│ Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, │

│ по данным налогоплательщика │

│ │

│ Показатели Код Значения показателей │

│ строки │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Код бюджетной классификации 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│уплате в бюджет (руб.) 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │

│ │

│ Руководитель организации │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Индивидуальный предприниматель │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Представитель │

│ налогоплательщика │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

├─┐ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘