ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное

и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: __________, телефакс: _____________, e-mail _____________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) _________, серия свидетельства _________,

N _____________, выданного "__" ______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ______, N ________, выданного "__" ________ г.

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" _________ г. N ______________

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

____________________________ ___________ _________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.