Приложение N 1. Отрывной талон к Выписке из реестра дисквалифицированных лиц

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │

│

к Выписке из реестра │

дисквалифицированных лиц│

N _________ │

│Выписка из реестра

Выписку из реестра │дисквалифицированных лиц N ______________

дисквалифицированных лиц│

в отношении ____________│На основании вступившего в силу

(фамилия │постановления (решения) суда от _________

________________________│_________________________________________

дисквалифицированного │ (дата постановления)

________________________│_________________________________________

лица) │ (наименование суда)

________________________│гражданин(ка) ___________________________

(имя, отчество) │ (фамилия

родившегося(ейся) "__" │_________________________________________

___________ г. │ дисквалифицированного лица)

│_________________________________________

получил(а) _____________│ (имя, отчество)

(фамилия, │родившийся(аяся) "__" __________ г. место

________________________│рождения ________________________________

имя, отчество) │_________________________________________

________________________│ включен(а) в реестр

(подпись, дата) │ дисквалифицированных лиц за N _________

│

│Срок дисквалификации ____ год(а) ________

│месяцев ____ дней

│

│Дополнительные сведения: ________________

│

│Дата окончания дисквалификации

│"__" _______ ____ г.

│

│Начальник _________ _____________________

│ (подпись) (инициалы, фамилия)

│

------------------------│ М.П.

Примечание: талон │

подлежит возврату в ИЦ │"__" ________ ____ г.

для приобщения к │

заявлению и материалам │

проверки │