Приложение 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта (Форма N 1П)

Форма N 1П

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. _________________________ 3. ______________________________

(число, месяц, год рождения) (место рождения - село, поселок,

город, район, область, край)

_________________________________________________ 4. _____________

(республика (по существовавшему (пол)

административно-территориальному делению))

5. Семейное положение ________________________________________

(если состоит в браке, указать фамилию,

__________________________________________________________________

имя, отчество жены, мужа, каким органом ЗАГСа и когда

зарегистрирован брак)

6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ______________________

__________________________________________________________________

7. Место жительства, пребывания ______________________________

(ненужное зачеркнуть) (наименование области,

__________________________________________________________________

города, поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

8. ___________________________________________________________

(состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят

в российское гражданство)

┌─────────────┐ Прошу выдать (заменить)

│ │ паспорт в связи с _______________________________

│ Место для │ (указать причину)

│ фотографии │ "__" ______________ 19__ г. ______________

│ │ (подпись)

│ │ Подпись гр. ______________ заверяю ______________

└─────────────┘ (фамилия) (подпись)

Паспорт выдать на основании _____________________

(наименование

_________________________________________________

документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Начальник

паспортно-визового

подразделения _________________________

(подпись)

Паспорт оформил _________________________

(подпись)

Паспорт серии _________ N _______________

от "__" ____ 19__ г. получил(а) _________

(подпись)

"__" _______ 19__ г.

Форма N 1П

(оборотная сторона)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие анкетные данные с

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации за пределами Российской Федерации, серия

______, N ___________ когда и кем выдан __________________________

Поступил запрос по форме N 11П из ____________________________

(наименование органа внутренних дел)

в связи с ________________________________________________________

(указать причину)

Поступило сообщение из _______________________________________

(наименование органа внутренних дел)

об уничтожении в связи с _________________________________________

(указать причину)

Паспорт уничтожен по акту N _____ от ___________ _____________

(наименование

_________________________________________________________________.

органа внутренних дел, уничтожившего паспорт)

Другие сведения ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Размер 210 x 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге