Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания

4. Сведения об уполномоченной станции взвешивания 5. Данные о регистрации взвешивания

............................................................

(код <2>, наименование и адрес, включая страну) ┌──────────────┬────────────────────┐

│ Код │ Порядковый N │

4.1. Сведения о классе точности оборудования для ├──────┬───────┤ взвешивания по │

взвешивания <1> │страны│станции│ журналу │

│ RUS │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──────┴───────┴────────────────────┘

│ │ класс III или │ │ 0,5 │ │ 1 │ │ 2

└─┘ выше и (или) └─┘ └─┘ └─┘ 6. Дата выдачи сертификата

(день, месяц, год)

".." ........................ 200. г.

7. Результаты взвешивания <3>

7.1. Тип грузового транспортного средства <4> .......................................................

7.2. Измерение веса на оси

┌───────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐

│ Номер оси │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Тип колес (односкатные - О, │ │ │ │ │ │ │

│двускатные - Д) │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Осевая нагрузка, кг │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────┴────┬────┴────┬────┴────┬────┴────┬────┴─────────┤

│Межосевое расстояние, м │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────┬────┴────┬────┴────┬────┴────┬────┴────┬─────────┤

│Номер ведущей оси │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

7.3. Измерение полного веса Тягач/грузовой Полуприцеп/прицеп Полный вес транспортного

автомобиль средства

┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└────────────────────┘ └─────────────────────┘ └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

8. Особые весовые характеристики: 8.3. Число запасных шин │ │

└──────────────────────┘

8.1. Степень заполнения топливных баков,

присоединенных к двигателю до <1>: ┌──────────────────────┐

8.4. Число людей в │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ транспортном средстве └──────────────────────┘

│ │ 1/4 │ │ 1/2 │ │ 3/4 │ │ 1/1 во время взвешивания

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐

8.5. Наличие подъемной оси <1> │ │ да │ │ нет

8.2. Степень заполнения топливных баков, └─┘ └─┘

включая баки для устройства охлаждения до <1>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ 1/4 │ │ 1/2 │ │ 3/4 │ │ 1/1

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Настоящим удостоверяю, что вышеуказанные _______________________

взвешивания были произведены нижеподписавшимся (подпись) М.П.

на уполномоченной станции взвешивания и ________________________________________________

являются точными (фамилия и личный код сотрудника

уполномоченной станции взвешивания)