5. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода

┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│5.1. Общая сумма дохода │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.2. Облагаемая сумма дохода │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.3. Сумма налога исчисленная │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.4. Сумма налога удержанная │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.5. Сумма возврата налога по перерасчету с доходов │ │

│прошлых лет │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.6. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету │ │

│с доходов прошлых лет │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.7. Сумма, удержанная при уплате налога по перерасчету│ │

│с доходов прошлых лет │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.8. Задолженность по налогу за налогоплательщиком │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.9. Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5.10. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый│ │

│орган │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

Налоговый агент ________________ ____________ ____________

М.П. (должность) (подпись) (Ф.И.О)