Талон N 3-1 родового сертификата

е ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

р (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000

н диспансерного наблюдения ребенка)

о

е 1. Кем выдан ________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

а 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

б └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

л 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

ю (полностью)

д ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

и матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

р 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

е ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

б 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

н 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

к (полностью. При рождении двойни и более детей

а заполняется оборотная сторона талона)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------